市民課

最終更新日2018年8月7日

様式名

様式

記載例

住民票、戸籍、印鑑証明書関係

印鑑登録証明書交付申請書

 

住民票関係請求申出書

戸籍に関する証明書等請求書

委任状

改葬許可申請書

 

承諾書

 

印鑑登録、住基カード関係

印鑑登録 (廃止)申請書/印鑑登録証亡失届

工事打ち合わせ簿 

住民基本台帳カード多目的サービス廃止届

 

転出届(住基カード所有者転出用)

 

〒郵便による請求関係

戸籍謄抄本等の郵便による請求書

 

転出証明書の郵送による請求書

 

※ 手数料に関する情報は「証明の種類と手数料について

保険年金課

最終更新日2018年2月1日

様式名

様式

記載例

国民健康保険関係
健康保険被保険者(被扶養者)資格喪失証明書

健康保険被保険者(被扶養者)資格喪失証明書 健康保険被保険者(被扶養者)資格喪失証明書

-------
委任状(国保用)

委任状(国保用) 委任状(国保用)

委任状(国保用)
被保険者証再交付申請書

被保険者証再交付申請書 被保険者証再交付申請書

-------
高齢受給者証再交付申請書

高齢受給者証再交付申請書 高齢受給者証再交付申請書

-------
修学中の被保険者の特例該当・非該当届

修学中の被保険者の特例該当・非該当届 修学中の被保険者の特例該当・非該当届

------- 
限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

------- 
入院期間証明書(長期入院認定申請用)

 

------- 
特定疾病認定申請書

特定疾病認定申請書 特定疾病認定申請書

-------
高額療養費支給申請書

高額療養費支給申請書 高額療養費支給申請書

-------

療養費支給申請書

療養費支給申請書 療養費支給申請書

-------

療養費支給申請書(はり、きゅう用)

療養費支給申請書(はり、きゅう用) 療養費支給申請書(はり、きゅう用)

-------

療養費支給申請書(あんま、マッサージ用)

療養費支給申請書(あんま、マッサージ用) 療養費支給申請書(あんま、マッサージ用)

-------

特別療養費支給申請書

特別療養費支給申請書 特別療養費支給申請書

-------

標準負担額減額差額支給申請書

標準負担額減額差額支給申請書 標準負担額減額差額支給申請書

-------

出産育児一時金支給申請書

出産育児一時金支給申請書 出産育児一時金支給申請書

-------

葬祭費支給申請書

葬祭費支給申請書 葬祭費支給申請書

-------

基準収入額適用申請書

基準収入額適用申請書 基準収入額適用申請書

-------

国民健康保険税軽減(非自発的離職)申告書

国民健康保険税軽減(非自発的離職)申告書 国民健康保険税軽減(非自発的離職)申告書

-------

国民健康保険税申告書(1年分申告)

国民健康保険税申告書(1年分申告) 国民健康保険税申告書(1年分申告)

-------

国民健康保険税申告書(2年分申告)

国民健康保険税申告書(2年分申告) 国民健康保険税申告書(2年分申告)

-------

第三者の行為による被害届

第三者の行為による被害届 第三者の行為による被害届

-------

こども課

最終更新日2016年8月25日

様式名

様式

記載例

医療費助成関係

こども医療費助成申請書

 

ひとり親家庭医療費助成申請書

 

税務課

最終更新日2018年5月17日

様式名

様式

記載例

証明書交付・公簿閲覧等申請書

PDF形式

-------

証明書交付申請書(郵便請求用)

PDF形式

-------

委任状

PDF形式

-------

法人の設立(設置)届出書

ワード形式 PDF形式

-------

法人の異動(変更)届出書

ワード形式 PDF形式

-------

法人市民税納付書 (第22号の4様式)  

-------

市民税減免申請書

ワード形式  PDF形式

-------

給与所得者異動届出書

エクセル PDF

PDF形式

特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書  

ワード形式 PDF形式

-------

特別徴収への切替申請書

エクセル PDF

PDF形式

特別徴収税額の納期の特例に関する申請書  ワード形式 PDF形式

PDF形式

特別徴収税額の納期の特例承認の取消届  ワード形式 PDF形式

-------

給与支払報告書及び公的年金等支払報告書の光ディスク等による提出承認申請書  ワード形式 PDF形式


-------

軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

-------

軽自動車税納税通知書送付先変更届

ワード形式 PDF形式

-------

軽自動車税廃車申告書兼標識返納書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

-------

住宅用地に関する申告書

宅地に居住用の家屋があるために、土地の課税標準額の特例を申告される方

ワード形式 PDF形式

PDF形式

建物取り壊し申告書

建物(家屋)を取り壊し(滅失)された方

ワード形式 PDF形式

-------

未登記建物の所有権移転届

未登記建物(家屋)を相続、売買、贈与、その他の理由で所有権が移転された方

ワード形式 PDF形式

-------

固定資産税・都市計画税に関する相続人代表者届出書

資産所有者が死亡したとき、相続人の代表者(相続の手続きが完了するまでの納税を管理する人)を指定する届出

ワード形式 PDF形式

PDF形式

固定資産税・都市計画税納税義務者変更申告書

相続人の代表者または共有物件の代表者を変更する 場合

ワード形式 PDF形式

-------

納税管理人申告書・承認申請書

納税管理人(納税義務者の納税を管理する人)の 設定・変更・取り消しをする場合

ワード形式 PDF形式

------

固定資産税・都市計画税納税通知書送付先変更届

ワード形式 PDF形式

------

収納課

最終更新日2014年11月25日

様式名

様式

記載例

共有合意書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

共同入札者持分内訳書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

委任状

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

公売保証金納付申込書兼支払請求書兼口座振替依頼書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

所有権移転登記請求書(不動産用)

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

所有権移転登録請求書(自動車用)

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

送付依頼書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

保管依頼書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

生活課

最終更新日2016年8月23日

様式名

様式

記載例

診断書
(福島県市民交通災害共済組合用)

PDF形式

-------

目撃者証明書
(証人(目撃者)による交通事故に関する証明書)

PDF形式

-------

須賀川市ふるさとづくり事業補助金申請書等様式

-------

須賀川市消防団員応援事業所登録申請書

 
須賀川市消防団員応援事業所登録内容変更届出書

 

 

環境課

最終更新日2014年11月25日

様式名

様式

記載例

墓所使用許可申請書

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所使用許可書再交付申請書

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

遺髪遺品等埋蔵届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所使用者代理人住所等変更届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所内工事着手届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所内工事完成届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所使用料・管理料還付請求書

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所管理料減免等申請書

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所使用場所返還届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所使用権承継届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所使用代理人選任届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所埋蔵証明願

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

アメリカシロヒトリ共同防除用薬剤交付願

ワード形式 PDF形式

-------

家庭害虫駆除用薬剤交付申請書

ワード形式 PDF形式

-------

電動生ごみ処理機等設置奨励金交付申請書

ワード形式 PDF形式

-------

資源回収奨励金交付申請書

ワード形式 PDF形式

-------

資源回収団体登録申請書

ワード形式 PDF形式

-------

資源回収業者登録申請書

ワード形式 PDF形式

-------

資源回収助成金交付申請書

ワード形式 PDF形式

-------

騒音届出様式

ワード形式 PDF形式

-------

振動届出様式

ワード形式 PDF形式

-------

県条例騒音様式

ワード形式 PDF形式

-------

公害防止管理者届出書

ワード形式 PDF形式

-------

道路河川課

最終更新日2014年11月25日

様式名

様式

記載例

私費工事承認申請書

 

-------

私費工事変更承認申請書

工事打ち合わせ簿 

-------

私費工事着工届

工事打ち合わせ簿 

-------

私費工事完了届

工事打ち合わせ簿 

-------

道路境界実地立会願

 

-------

道路(市道)境界証明願

 

-------

法定外公共物境界実地立会申請書

 

-------

境界同意申請書(法定外公共物)

 

-------

道路幅員に関する証明願

 

-------

須賀川市私道整備事業補助金交付要綱

-------

須賀川市私道整備事業補助金交付申請書

 

-------

須賀川市市道路線認定申請書

 

-------

須賀川市市道路線認定基準

-------

工事打ち合わせ簿

工事打ち合わせ簿 工事打ち合わせ簿

-------

確認書

確認書 確認書

-------

 

道路占用許可申請様式

道路占用許可申請様式道路占用許可申請様式   
 
法定外公共物占用許可申請様式
法定外占用法定外占用   
法定外公共物土木工事施工承認申請書  法定外私費工事法定外私費工事  
道路使用届出 道路使用 道路使用  

建築住宅課

最終更新日2018年8月29日

様式名

様式

記載例

建築確認申請書受付前調査依頼書

 

-------

中高層建築物届出

 

-------

道路位置指定様式

 

-------

みなし道路事前協議様式

 

-------

中間検査仮申込書(須賀川市仕様)      ------- 
中間検査チェックシート(須賀川市仕様)     ------- 

都市整備課

最終更新日2014年11月25日
 

様式名

様式

記載例

須賀川市開発許可等の手続要綱(条文)

-------

須賀川市開発許可等の手続要綱(様式)

 

-------

都市計画法第53条第1項の規定による建築の許可及び同法第65条第1項の規定による建築等の制限に関する許可に係る手続要綱

Word PDF

-------
須賀川市開発事業指導要綱(条文)

 
須賀川市開発事業指導要綱(様式)

 

 

地区計画、住宅地高度利用地区計画の区域内における
行為の届出書

 

-------

開発行為又は建築等に関する証明書交付申請書

 

-------

開発行為又は建築等に関する証明書交付申請方法

-------
屋外広告物許可申請書

 

-------
屋外広告物許可更新申請書

 

-------
屋外広告物各種申請様式

 

-------
土地有償譲渡届出書
 (公有地の拡大の推進に関する法律第4条)

 

 
土地買取希望申出書
 (公有地の拡大の推進に関する法律第5条)

 

 

証明願 (用途地域)

 

-------

証明願 (市街化区域)

 

-------

証明願 (市街化調整区域)

 

-------

証明願 (都市計画区域外)

 

-------

緑の広場使用届出書

-------

公園内行為(変更)許可申請書

 

-------

土地区画整理法第76条第1項申請書(提出部数:1部)

 

-------

土地使用承諾書

 

-------

仮換地変更願(届)

 

-------

所有権移転届出書

 

-------

仮換地分割願(届)

 

-------

仮換地合筆願(届)

 

-------

権利変動届出書

 

-------

各種証明申請書

 

-------

下水道施設課

最終更新日2014年11月25日

様式名

様式

記載例

浄化槽設置届出書

 

-------

合併処理浄化槽設置整備事業補助金申請書
フロー図

-------

合併処理浄化槽設置整備事業補助金
交付申請関係書類一式 (工事請負契約書除く)

 

合併処理浄化槽設置整備事業
工事請負契約書(交付申請時添付)

 

-------

合併処理浄化槽設置整備事業補助金
実績報告関係書類一式(維持管理委託契約書除く)

 

合併処理浄化槽設置整備事業
維持管理委託契約書(実績報告時添付)

 

-------

土地使用承諾書

 

-------

排水設備確認申請書類一式

 

-------

農業集落排水設備書類一式

 

-------

公共汚水ます設置申請書

  

-------

公共下水道物件設置許可書類

  

-------

農業集落排水物件設置許可書類

  

-------

公共下水道境界実施立会願

  

-------

農業集落排水境界実施立会願

  

-------

社会福祉課

最終更新日2016年4月28日

様式名

様式

記載例

 補装具費(購入・修理)支給申請書  ワードPDF  
 日常生活用具給付(貸与)申請書  ワードPDF  
 重度心身障がい者医療費給付申請書  ワードPDF  ワード

長寿福祉課

最終更新日2018年9月18日

様式名

様式

記載例

さわやか訪問申請書

家事援助サービス申請書

家族介護慰労金申請書

ねたきり等高齢者介護者激励金交付申請書

介護用品支給申請書

配食サービス事業利用申請書

緊急通報システム事業利用申請書

緊急通報協力員承諾書

生きがい支援ふれあい事業申請書

日常生活用具申請書

高齢者サロン事業実施団体補助金交付申請書

 -----------
 高齢者サロン事業事業計画書    -----------
 高齢者サロン事業収支予算書    -----------
 高齢者サロン事業実施団体補助金概算払請求書    -----------
 高齢者サロン事業実績報告書     -----------
 高齢者サロン事業事業実績書    -----------
 高齢者サロン事業収支清算書    -----------
敬老事業補助金交付申請書        -------
敬老事業補助金上限額計算資料        -------
敬老事業補助金交付請求書        -------
敬老事業補助金概算払請求書        -------
敬老事業変更届        -------
敬老事業実績報告書        -------
敬老事業委任状        -------

要介護認定申請書

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

-------

要介護認定等に係る個人情報提供依頼書

-------

介護保険申請取り下げ書

-------

介護保険被保険者証等再交付申請書

-------

介護保険用送付先指定届
介護保険負担限度額認定申請書及び同意書(平成28年8月分から) エクセルファイルPDFファイル 

 PDFファイル

介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

介護保険利用者負担減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請書)

-------

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

-------

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

-------

介護保険認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用承認申請書

-------

介護給付費明細書の実績取り下げ依頼書

-------

市町村民税課税世帯における食事・居住費の特例減額措置に係る収入等申告書

様式に添付

要支援1、要支援2の方のケアプラン
「介護予防サービス計画書等」の様式

一括(Zip)

-------

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

-------

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

-------

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書   ------
訪問理美容サービス利用認定申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定(更新)申請書   ----------- 
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所変更届出書   ----------- 
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所廃止・休止・再開申請書   ----------- 
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定辞退届出書   ---------- 
指定居宅介護支援事業所指定申請書・付表・別表  
指定居宅介護支援事業所変更届出書  
指定居宅介護支援事業所廃止・休止・再開届出書  
指定居宅介護支援事業所指定更新申請書  
 認定調査票(特記事項)入力様式 認定調査票(特記事項)入力様式   

健康づくり課

最終更新日2014年11月25日

様式名

様式

記載例

須賀川市保健センター使用許可申請書

 

-------

商工労政課

最終更新日2018年7月19日

様式名

様式

記載例

企業・事業者向け
須賀川市工業製品認定申請書

 

---------

須賀川市中小企業振興資金融資申込書

 

-------

市融資制度概要

セーフティネット保証第5号認定申請書

第5号-イ

 

-------
第5号-ロ

 

-------

東日本大震災復興緊急保証認定申請書

 

-------

須賀川市中小企業等人材育成事業補助金申請書

 

-------

制度概要

須賀川市中小企業 ホームページ開設等支援事業補助金交付申請書
 
------- 制度概要

中小企業産業見本市等出展支援事業補助金交付申請書

 

-------

制度概要

特定工場新設(変更)届出書

 

---------

特定工場氏名(名称・住所)変更届出書       ---------

特定工場承継届出書 

      
求人活動費補助(ふるさとすかがわ回帰支援事業補助金交付申請書) 求人活動 申請書・請求書
求人活動 申請書・請求書
求人活動 申請書・請求書
※説明のページ 
個人・勤労者向け

UIJターン就職活動費補助(ふるさとすかがわ回帰支援事業補助金交付申請書)

UIJターン申請書・請求書
UIJターン申請書・請求書
就職活動実施証明書

UIJターン申請書・請求書
※説明のページ
資格取得講座受講費用・職業訓練資料代補助(ふるさとすかがわ回帰支援事業補助金交付申請書)

資格取得費用 申請書・請求書
資格取得費用 申請書・請求書

資格取得費用 申請書・請求書
※説明のページ

勤労者互助会 入会申込書、会員台帳

入会申込書
会員台帳

入会申込書・会員台帳
※互助会のページ

施設利用
労働福祉会館 使用許可申請書

使用許可申請書
使用許可申請書

※労働福祉会館のページ

会計課

最終更新日2014年11月25日

様式名

様式

記載例

相手方登録申請書

行政管理課

最終更新日2018年4月12日
 

様式名

様式

記載例

公文書公開請求書

 

Wordアイコン

公文書任意公開申出書

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須賀川市公共工事等設計書の情報提供申込書

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---------


入札参加資格審査関連様式等
受付についての詳細はこちら
平成26年須賀川市告示第132号

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---------

第1号様式_建設工事入札参加資格審査申請書

Excelアイコン PDFアイコン

PDFアイコン

第2号様式_工事経歴書

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第3号様式_技術者経歴書

 PDFアイコン

---------
第4号の1様式_営業所一覧表(建設工事用)

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第4号の2様式_営業所一覧表(建設工事以外用)

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第5号様式_支店・営業所等の状況報告書

Wordアイコン PDFアイコン

---------
第6号様式_表_地域貢献の状況

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第6号様式_裏_地域貢献の状況

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第7号様式_社会保険等未加入の理由

 PDFアイコン

---------
第8号様式_測量等入札参加資格審査申請書

Excelアイコン PDFアイコン

PDFアイコン

第9号様式_業務経歴書

 PDFアイコン

---------
第10号様式_製造入札参加資格審査申請書

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第11号様式_審査基準日の直前2年における実績高調書

 PDFアイコン

---------
第12号様式_職員数及び営業年数調書

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第13号様式_物品購入(修繕)入札参加資格審査申請書

 PDFアイコン

---------
第14号様式_建築物等維持管理業務委託入札参加資格審査申請書

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第15号様式_営業用設備等調書

Excelアイコン PDFアイコン

---------
第16号様式_直前2年の事業年度の業務内容

Excelアイコン PDFアイコン

---------
入力票_工事

Excelアイコン PDFアイコン

Excelアイコン
入力票_測量等

Excelアイコン PDFアイコン

Excelアイコン
入力票_物品購入・修繕

Excelアイコン PDFアイコン

Excelアイコン
入力票_建築物等維持管理

Excelアイコン PDFアイコン

Excelアイコン
委任状参考様式(工事)

Wordアイコン PDFアイコン

---------
委任状参考様式(測量等)

Wordアイコン PDFアイコン

---------
委任状参考様式(工事・測量等以外)

Wordアイコン PDFアイコン

---------
証明書交付・公簿閲覧等申請書

PDFアイコン

---------
税証明書の取得方法について

PDFアイコン

---------

観光交流課

最終更新日2017年12月28日
 

様式名

様式

記載例

都市間交流事業補助金交付申請書

 
都市間交流事業実績報告書 

 

 
都市間交流事業実績書 

 
都市間交流事業補助金請求書 

 

 
都市間交流事業概算払請求書 

 

ガーデンタウン虹の台分譲申込書

ながぬまニュータウン分譲申込書

須賀川市マスコットキャラクター「ボータン」使用取扱要領

ボータン使用取扱要領

 

須賀川市マスコットキャラクター「ボータン」使用申請書

 

 

須賀川市マスコットキャラクター「ボータン」使用変更申請書

 

 

須賀川市マスコットキャラクター「ボータン」スタイルガイド

ボータンデザインパターン

 

須賀川市マスコットキャラクター「ボータン」着ぐるみの使用取扱要領

 

須賀川市マスコットキャラクター「ボータン」着ぐるみ使用申請書

 

 

須賀川市マスコットキャラクター「ボータン」着ぐるみ使用実績報告書

 

 
姉妹都市提携記念ロゴ等使用取扱要領

 
姉妹都市提携記念ロゴ等使用承認申請書

 

 
姉妹都市提携記念ロゴ等使用承認変更申請書

 

 
姉妹都市提携記念ロゴ等

 
姉妹都市提携記念ロゴ等使用確約書

 

 

みんなでフライト応援助成金交付申請 

 

---------

みんなでフライト応援助成金変更(中止)申請書

 

---------

みんなでフライト応援助成金事業実績報告書

 

---------

みんなでフライト応援助成金交付請求書

 

 
福島空港利用助成金交付申請書
(福島空港活性化推進協議会)

 

 
福島空港利用助成金変更承認申請書
(福島空港活性化推進協議会)

 

 
福島空港利用助成金実績報告書
(福島空港活性化推進協議会)

 

 
福島空港利用助成金交付請求書
(福島空港活性化推進協議会)

 

---------

水道施設課

最終更新日2016年4月14日

様式名

様式

記載例

 給水台帳閲覧等申請書       

指定給水装置工事事業者指定申請書(2ページ)

 
 

-------

機械器具調書

 

-------

誓約書

 

-------

給水装置工事主任技術者 選任・解任 届出書

 

-------

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

 

-------

指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書

 

-------

給水装置工事申込書

 

     

連合給水装置総代人届(変更 )

 

給水装置工事設計変更届

 

給水装置工事申込み取消届

 

給水装置所有権変更届

 

給水装置・水質 検査請求書

 

公民館

最終更新日2014年11月25日

様式名

様式

記載例

公民館使用承認申請書

 

農村環境改善センター使用許可申請書

 

市立博物館

最終更新日2017年3月13日

様式名

様式

記載例

市立博物館団体観覧申請書

 

市立博物館観覧料免除申請書  

歴史民俗資料館・くらしの民具展示室団体観覧申請書  

博物館資料掲載・使用許可申請書 

 

博物館図書通信販売申込書