様式一覧

合サービス課

様式名

様式

記載例

住民票、戸籍、印鑑証明書関係

印鑑登録証明書交付申請書

 

 

住民票関係請求申出書

戸籍に関する証明書等請求書

委任状

 

PDF形式

改葬許可申請書

 

 

承諾書

 

 

印鑑登録、住基カード関係

印鑑登録 (廃止)申請書/印鑑登録証亡失届

工事打ち合わせ簿 

工事打ち合わせ簿 

住民基本台帳カード交付申請書

工事打ち合わせ簿 

工事打ち合わせ簿 

/多目的サービス(利用・廃止)申請書

/多目的サービス暗証番号変更申請書

〒郵便による請求関係

戸籍謄抄本等の郵便による請求書

 

 

転出証明書の郵送による請求書

 

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※ 手数料に関する情報は「こちら

こども医療費助成申請書

 

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ひとり親家庭医療費助成申請書

 

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重度心身障がい者医療費給付申請書

 

PDF形式

高額療養費支給申請書

 

PDF形式

療養費支給申請書

 

PDF形式

療養費支給申請書(はり、きゅう)

工事打ち合わせ簿 

PDF形式

療養費支給申請書(あんま、マッサージ)

工事打ち合わせ簿 

PDF形式

第三者の行為による被害届

 

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税務課

様式名

様式

記載例

税証明の郵送による交付申請書

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証明書交付・公簿閲覧等申請書

ワード形式 PDF形式

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委任状

ワード形式 PDF形式

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法人の設立(設置)届出書

ワード形式 PDF形式

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法人の異動(変更)届出書

ワード形式 PDF形式

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給与所得者異動届出書

ワード形式 PDF形式

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特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書  

ワード形式 PDF形式

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特別徴収への切替申請書

ワード形式 PDF形式

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軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

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軽自動車税納税通知書送付先変更届

ワード形式 PDF形式

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軽自動車税廃車申告書兼標識返納書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

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住宅用地に関する申告書

宅地に居住用の家屋があるために、土地の課税標準額の特例を申告される方

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建物取り壊し申告書

建物(家屋)を取り壊し(滅失)された方

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未登記建物の所有権移転届

未登記建物(家屋)を相続、売買、贈与、その他の理由で所有権が移転された方

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固定資産税・都市計画税に関する相続人代表者届出書

資産所有者が死亡したとき、相続人の代表者(相続の手続きが完了するまでの納税を管理する人)を指定する届出

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PDF形式

固定資産税・都市計画税納税義務者変更申告書

相続人の代表者または共有物件の代表者を変更する 場合

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納税管理人申告書・承認申請書

納税管理人(納税義務者の納税を管理する人)の 設定・変更・取り消しをする場合

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PDF形式

固定資産税・都市計画税納税通知書送付先変更届

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収納課

様式名

様式

記載例

共有合意書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

共同入札者持分内訳書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

委任状

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

公売保証金納付申込書兼支払請求書兼口座振替依頼書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

所有権移転登記請求書(不動産用)

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

所有権移転登録請求書(自動車用)

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

送付依頼書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

保管依頼書

工事打ち合わせ簿 PDF形式

(左記様式に添付)

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生活課

様式名

様式

記載例

診断書
(福島県市民交通災害共済組合用)

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目撃者証明書
(証人(目撃者)による交通事故に関する証明書)

PDF形式

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須賀川市ふるさとづくり事業補助金申請書等様式
(平成21年度)

 

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須賀川市ふるさとづくり事業補助金申請書等様式
(平成20年度)

 

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福島県地域づくりサポート事業補助金交付申請書

 

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環境課

様式名

様式

記載例

墓所使用許可申請書

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(左記様式に添付)

墓所使用許可書再交付申請書

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(左記様式に添付)

遺髪遺品等埋蔵届

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(左記様式に添付)

墓所使用者代理人住所等変更届

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(左記様式に添付)

墓所内工事着手届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所内工事完成届

ワード形式 PDF形式

(左記様式に添付)

墓所使用料・管理料還付請求書

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(左記様式に添付)

墓所管理料減免等申請書

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(左記様式に添付)

墓所使用場所返還届

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(左記様式に添付)

墓所使用権承継届

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(左記様式に添付)

墓所使用代理人選任届

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(左記様式に添付)

墓所埋蔵証明願

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(左記様式に添付)

アメリカシロヒトリ共同防除用薬剤交付願

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家庭害虫駆除用薬剤交付申請書

ワード形式 PDF形式

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電動生ごみ処理機等設置奨励金交付申請書

ワード形式 PDF形式

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資源回収奨励金交付申請書

ワード形式 PDF形式

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資源回収団体登録申請書

ワード形式 PDF形式

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資源回収業者登録申請書

ワード形式 PDF形式

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資源回収助成金交付申請書

ワード形式 PDF形式

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道路河川課

様式名

様式

記載例

私費工事承認申請書

 

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私費工事変更承認申請書

工事打ち合わせ簿 

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私費工事着工届

工事打ち合わせ簿 

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私費工事完了届

工事打ち合わせ簿 

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道路境界実地立会願

 

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道路(市道)境界証明願

 

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法定外公共物境界実地立会申請書

 

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境界同意申請書(法定外公共物)

 

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道路幅員に関する証明願

 

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須賀川市私道整備事業補助金交付要綱

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補助金交付申請書

 

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須賀川市市道路線認定申請書

 

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須賀川市市道路線認定基準

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工事打ち合わせ簿

工事打ち合わせ簿 工事打ち合わせ簿

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確認書

確認書 確認書

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建築住宅課

様式名

様式

記載例

建築確認申請書受付前調査依頼書

 

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※建築確認申請をされる方へ

中高層建築物届出

 

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道路位置指定様式

 

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みなし道路事前協議様式

 

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都市整備課

様式名

様式

記載例

須賀川市開発許可等の手続要綱

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地区計画、住宅地高度利用地区計画の区域内における
行為の届出書

 

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開発行為又は建築等に関する証明書交付申請書

 

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証明願 (用途地域)

 

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証明願 (市街化区域)

 

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証明願 (市街化調整区域)

 

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証明願 (都市計画区域外)

 

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緑の広場使用届出書

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公園内行為(変更)許可申請書

   

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土地区画整理法第76条第1項申請書(提出部数:3部)

 

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土地使用承諾書

 

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仮換地変更願(届)

 

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所有権移転届出書

 

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仮換地分割願(届)

 

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仮換地合筆願(届)

 

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権利変動届出書

 

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各種証明申請書

 

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仮換地証明書

 

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建物移転証明書

 

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底地証明書

 

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保留地証明書

 

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保留地購入証明書

 

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私費工事承認申請書

 

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下水道課

様式名

様式

記載例

浄化槽設置届出書

 

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合併処理浄化槽設置整備事業補助金申請書
フロー図

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交付申請関係書類一式
(工事請負契約書除く)

 

工事請負契約書
(交付申請時添付)

 

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実績報告関係書類一式
(維持管理委託契約書除く)

 

維持管理委託契約書
(実績報告時添付)

 

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土地使用承諾書

 

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農業集落排水設備確認申請書

 

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農業集落排水設備計画変更申請書

 

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農業集落排水設備工事完了届

 

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農業集落排水施設使用開始等届

 

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農業集落排水施設使用開始等変更届

 

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社会福祉課

様式名

様式

記載例

連絡(与薬依頼)票 (保護者記載用)

 

PDF形式

特定疾患患者福祉手当受給資格認定申請書、現況届

 

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自立支援医療費(更生)支給認定申請書
(新規、再認定、変更)

 

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補装具費(購入・修理)支給申請書

 

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日常生活用具給付(貸与)申請書

 

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長寿福祉課

様式名

様式

記載例

さわやか訪問申請書

 

 

ヘルパー受講助成申請書

 

 

マッサージ等助成申請

 

 

家事援助サービス申請書

 

 

家族介護慰労金申請書

 

 

ねたきり等高齢者介護者激励金交付申請書

 

 

介護用品支給申請書

 

 

配食サービス事業利用申請書

 

 

緊急通報システム事業利用申請書

 

 

緊急通報協力員承諾書

 

 

生きがい支援ふれあい事業申請書

 

 

日常生活用具申請書

 

 

要介護認定申請書

 

 

介護保険負担限度額認定申請書

 

様式に添付

介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

 

様式に添付

市町村民税課税世帯における食事・居住費の特例減額措置に係る収入等申告書

 

様式に添付

要支援1、要支援2の方のケアプラン
「介護予防サービス計画書等」の様式

一 括

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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

 

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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

 

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健康づくり課

様式名

様式

記載例

須賀川市保健センター使用許可申請書

 

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商工労政課

様式名

様式

記載例

須賀川市小企業無担保無保証人融資制度借入申込書

 

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市融資制度概要

須賀川市緊急経済対策資金融資申込書

 

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須賀川市商業活性化
・共同事業資金融資対象認定申請書

 

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須賀川市商業活性化・共同事業資金融資申込書

 

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須賀川市スタートアップ資金融資対象承認申請書

 

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須賀川市スタートアップ資金融資申込書

 

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須賀川市中小企業等人材育成事業補助金申請書

 

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概要

須賀川市中小企業試験研究事業補助金交付申請書

 

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若年者就業支援助成金交付申請書

 

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須賀川市労働福祉会館使用許可申請書

 

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会計課

様式名

様式

記載例

相手方登録申請書

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行政管理課

様式名

様式

記載例

公文書公開請求書

 

公文書任意公開申出書

 

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観光交流課

様式名

様式

記載例

宮の杜ニュータウン分譲申込書

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ガーデンタウン虹の台分譲申込書

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御膳田住宅地分譲申込書

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水道部

様式名

様式

記載例

指定給水装置工事事業者指定申請書(2ページ)

1  
2 
 

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機械器具調書

 

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誓約書

 

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給水装置工事主任技術者 選任・解任 届出書

 

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指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

 

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指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書

 

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給水装置工事申込書

 

連合給水装置総代人届(変更 )

 

給水装置工事設計変更届

 

給水装置工事申込み取消届

 

給水装置所有権変更届

 

給水装置・水質 検査請求書

 

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教育委員会

様式名

様式

記載例

公民館使用承認申請書

 

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文化・スポーツ課

様式名

様式

記載例

学校施設利用団体登録申請書

 

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