第１号様式（第５条関係）

須賀川市はぴ福なび会員登録補助金交付申請書
　　年　　月　　日　
須賀川市長　
申請者　郵便番号　〒
　　　住所　須賀川市

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　須賀川市はぴ福なび会員登録補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１　補助金申請額	　　　　　　　　　円	
２　生年月日	　　　 　年　　　月　　　日（　　歳）	
３　はぴ福なび会員ＩＤ
※Ｘ又はＹに〇を付けてください。
下段に９桁の数字を記入ください。	Ｘ　　・　　Ｙ	
										
【補助金の振込口座】申請者本人の口座情報を太枠内に記入してください。
　　　　　　　　　　※請求者本人以外の口座を指定することはできません。
４　振込先	金融機関名		銀行・金庫
組合・農協	支店名		本店・支店	
	預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）　	
	口座番号								（右づめで記入）	
	口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
			
５　同意及び確認
※□にレ点を付けてください。

	□	私は、市がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、市が私の住民票、市税の納付状況について須賀川市関係各課に照会することに同意します。
□	私は、須賀川市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員ではありません。
□	私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。	
６　添付書類	□	市税等納税証明書
□	はぴ福なび入会登録料の領収書の写し
□	振込先が分かる書類（通帳等）の写し