年　　月　　日
個人番号を利用した所得の情報及び市税等の納付の状況に関する情報の取得についての同意書
須賀川市長
（届出者）
住　　所

氏　　名
電話番号

本書記載の届出者及び同意者は、須賀川市が、須賀川市営住宅条例（以下、「条例」という。）で定める下記事務手続のため、個人番号（マイナンバー）を利用して所得に関する情報及び市税等の納付の状況に関する情報を取得することに同意します。
記
事務手続き
の種類	□	入居の申込みに関する事務（条例第９条）
令和　　　年度の所得に関する情報及び市税の納付の状況に関する情報	
	□	同居の承認に関する事務（条例第１３条）
令和　　　年度の所得に関する情報及び市税の納付の状況に関する情報	
	□	入居の承継に関する事務（条例第１４条）
令和　　　年度の所得に関する情報及び市税の納付の状況に関する情報	
	□	家賃の決定に関する事務（条例第１５条・第３２条）
令和　　　年度の所得に関する情報及び市税の納付の状況に関する情報	

同意者	住所		
			（□　届出者と同居）	
	続柄		生年月日		
	フリガナ		
	氏名		
	個人番号													

同意者	住所		
			（□　届出者と同居）	
	続柄		生年月日		
	フリガナ		
	氏名		
	個人番号													

同意者	住所		
			（□　届出者と同居）	
	続柄		生年月日		
	フリガナ		
	氏名		
	個人番号													

同意者	住所		
			（□　届出者と同居）	
	続柄		生年月日		
	フリガナ		
	氏名		
	個人番号													

同意者	住所		
			（□　届出者と同居）	
	続柄		生年月日		
	フリガナ		
	氏名		
	個人番号													

記載要領
1.	個人番号確認のため、下記のいずれかの書類を提示すること。
(1) マイナンバーカード
(2) 通知カード　※本人確認書類も提示すること（例：運転免許証）。
(3) マイナンバーが記載された住民票　※本人確認書類も提示すること。
2.	同意する方全員がそれぞれ自ら署名を行うこと。 
3.	代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること（4の場合を除く）。
4.	法定代理人（未成年者の親権者、成年後見人等）が本人に代わって署名する場合は、氏名欄に被代理人氏名・法定代理人の種類・法定代理人氏名を記入すること。代理権に関する家庭裁判所の審判が下りている場合は、代理権が付与されていることを証明する書類（登記事項証明書）を提出すること。
5.	申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意書への住所の記入は省略してもよい。省略する際は（□届出者と同居）にチェックを入れること。
6.	同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えない。