委　任　状

代　理　人　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（頼まれた人）

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　委任者との関係　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　（申込人）

私は、上記の者を代理人と定め、個人番号（マイナンバー）を利用した所得の情報及び市税等の納付の状況に関する情報の取得について同意する権限を委任します。

年　　月　　日

須賀川市長

委　任　者　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（同意者）

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

※	この委任状のほかに、①手続きに必要な書類、②委任者の個人番号（マイナンバー）の確認書類の写し、③代理人の本人確認書類（例：運転免許証）をお持ちください。