限度額適用
　　　　国民健康保険　標準負担額減額　　　　　　　　認定証交付申請書
限度額適用・標準負担額減額
被保険者記号・番号	　島４	
世帯主	住  所	福島県須賀川市	
	氏　名		個人番号													
			生年月日	昭・平・令　　　年  　　月  　　日	
限度額適用
減額対象者	氏　名		個人番号													
			生年月日	昭・平・令　　　年  　　月  　　日	
	世帯主との続柄		
長　期　入　院	　　該　当　・　非　該　当	
ここから下は、長期入院該当者のみ記入してください。	入院日数合計（ 　　　日間）	
①	申請日の前１年間の入院期間（日数）	令和　　　　年　　　月　　　日　から
令和　　　　年　　　月　　　日　まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
②	申請日の前１年間の入院期間（日数）	令和　　　　年　　　月　　　日　から
令和　　　　年　　　月　　　日　まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
③	申請日の前１年間の入院期間（日数）	令和　　　　年　　　月　　　日　から
令和　　　　年　　　月　　　日　まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
④	申請日の前１年間の入院期間（日数）	令和　　　　年　　　月　　　日　から
令和　　　　年　　　月　　　日　まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
⑤	申請日の前１年間の入院期間（日数）	令和　　　　年　　　月　　　日　から
令和　　　　年　　　月　　　日　まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
上記のとおり関係書類を添えて認定証の交付を申請します。

　　令和　　　年　　　月　　　日

世帯主　住　　所　福島県須賀川市

氏　　名　  　　　　　　         　　　　　　　　 
電話番号
（代理人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　須賀川市長	

処理欄	認定等	イ　市町村民税非課税証明書
ロ　保護申請却下通知書
ハ　公簿　（　　　　　　　　　　　　　　　　）
ニ　却下　（理由　　　　　　　　　　　　　　）	受付番号（第　　　　　　　号）
交付番号（第　　　　　　　号）
認定等年月日　　　　　　　　　　　　
　　　　　　 年 　 　月 　 　日　　　　	
	差額支給　有　・　無	標準負担額差額支給台帳発行番号（第　 　　号）