高額療養費支給申請書　　　   年   月診療分	

被保険者
記　号・番  号

① 
	
島４		
世帯主 氏　名

②

療養を受けた者の 氏名

③
	 １	 ２	 ３	

④ 個 　人 　番 　号																																					

⑤ 生年月日	 
          　年　　月　　日	 
            年　　月　　日
 	 
     　     年　　月　　日
 	
⑥ 高齢者該当の有無	１ 該当　　２ 非該当	１ 該当　　２ 非該当	１ 該当　　２ 非該当	
⑦ 入院・外来区分	１ 入院 　　２ 外来	１ 入院 　 　２ 外来	１ 入院 　 　２ 外来	

病院・診療所、薬
局等の名称所在地

⑧ 
	
 別添領収書記載のとおり			
⑨ ⑧の病院等で療
   養を受けた期間	　　年　　月　　日から
      　日まで(　     )日間	　　年　　月　　日から
      　日まで(　     )日間	　年　　月　　日から
      日まで(　      )日間	

⑩ ⑨の期間中に病院

他の制度により一部負担金の全額又は一部について支給が受けられるかどうか

   等に支払った金額	保険診療分(10円未満四捨五入)

円	

  　　                   円	

 　　　                 円	
　
⑪	１　受けられる
    制度名
　（　　　　　　　　　）
２　受けられない	１　受けられる
    制度名
　（　　　　　　　　　）
２　受けられない	１　受けられる
    制度名
　（　　　　　　　　　）
２　受けられない	
⑫ ⑪で受けられる場

今回申請の診療月以前１年間に３回以上高額療養費を受けた場合、その直近の診療年月及び氏名

　 合費用徴収の有無	

１回

　 　 有　 ・　 無	
        有　 ・　 無	
        有 　・　 無	

⑬	診療月	
年　  月診療

	    ２回
 　　　　年　  月診療	   ３回
　　年　  月診療	
	氏名				
振込口座	□ 公金受取口座を利用します　（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
※公金受取口座への振込を希望する場合は、上記のチェックボックスに「✔」マークを入れ、以下の口座情報欄に記載する必要はありません。	備　考	
			
	金融機関名
支店等名	　 　　　　　　銀行・農協　　　　 　本店 
　　　　　　　 信金・信組　　　 　　支店 	預金別
口座番号	普通 ・ 当座		
												
			口座名義
(カタカナ)			
   上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
         　　　年  　 月     日
世帯主　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

個人番号
電話番号
須賀川市長　　　　　　　　(代理人)　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※ 処理区分	※ 判定区分	
□一般	１ 世帯合算	   ２	　３	□高齢者	１ 世帯合算	２		１ 一般	２ 高齢者	
	①
多　数
該当分	②
その他	①
多　数
該当分	②
その他		①
多　数
該当分	②
その他	①
外　来			 

 申請にあたっては裏面を参照してください。なお、※印欄は記入の必要はありません。