支　給　決　定　伺	
被保険者
記号・番号	島４―	世帯主氏名		課長	課長補佐	係長	課員	

	
分娩年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日					
分娩者の氏名		個人番号													伺年月日	年　　月　　日　	
															決裁年月日	年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　	
分娩の種類	正常・早産・流産（人工流産を含む）・死産			
		　この申請の内容を検討したところ適法と認められるので出産育児一時金を金　　　　円とし、直接支払制度利用額　　　　円との差額　　　　円を支給してよろしいか伺います。
	
振込口座	□ 公金受取口座を利用します　（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
※公金受取口座への振込を希望する場合は、上記のチェックボックスに「✔」マークを入れ、以下の口座情報欄に記載する必要はありません。		
	金融機関名
支店等名		口座番号	普・当		
			名義ｶﾀｶﾅ			
備考	
		
上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
世帯主　住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 

個人番号

　電話番号　　　　　　　　　
　　
　須賀川市長　　　　(代理人)　　		
	処　　理　　確　　認	
	被保険者の資格	分娩者	有・無	出生児	有・無	
証　　　　　　明　　　　　　欄						
	資格取得届出	有　・　無	
　上記のとおり分娩したことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
医師又は助産婦の氏名　　　　　　　　　　　
※　出生届などにより分娩したことが確認できる場合には、医師などの証明は必要ありません。
			
	支給整理簿の整理		
	給付記録の整理