支　　給　　決　　定　　伺	
被保険者
記号・番号	島４―	世帯主氏名		課長	課長補佐	係長	課員	
								
死亡者氏名						
死亡年月日	年　　　　月　　　　日　　					
死亡の場所	　	伺年月日	年　　月　　日	
		決裁年月日	年　　月　　日	
死亡の原因				
		　この申請の内容を検討したところ適法と認められるので葬祭費として金　　　　円を支給してよろしいか伺います。	
葬祭施行
年月日	年　　　　月　　　　日　　		
葬祭を行う
者(喪主)の氏名		死亡者との関係	　　		
振込
口座	□ 公金受取口座を利用します　（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
※公金受取口座への振込を希望する場合は、上記のチェックボックスに「✔」マークを入れ、以下の口座情報欄に記載する必要はありません。		
	金融機関名
支店等名		口座番号	普・当		
			名義ｶﾀｶﾅ			
備考	
	処　　　理　　　確　　　認	

上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日

（喪主）

申請人　住　　所

　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　 
個人番号
電話番号
須賀川市長　　　　　　  (代理人)　　　　　　　　　　　　　　	被保険者の資格	有　　・　　無	
	資格喪失届出	有　　・　　無	
	支給整理簿の整理		
	給付記録の整理