治療用装具製作指示装着証明書
				
住　所（患者様の住所）　　　　　　　　　　　　　　             
				氏　名（患者様の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　生年月日 　大正・昭和・平成・令和     年   月　　日
				　　　	 　　　　　　	
疾病名及び症状等　
疾病名　　　            症状等                    　　　　　　 
（治療遂行上の必要（症状や装着目的）、修理が必要となった状況や理由等）  
上記の疾病により（オーダーメイド・既製品装具／新規・修理）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（オーダーメイドの場合は名称及び基本構造等、既製品の場合はメーカー名・製品名、修理の場合は交換箇所、等）
の装着を
令和　　　　年　　　月　　　日   　 診察のうえ、治療遂行上の必要を認め
　　　　　　　　　 （義肢装具士の氏名）　 へ（製作・購入・修理）を指示し、
令和　　　　年　　　月　　　日　    に患者へ装着確認をしました。
以上、証明いたします。
備　　考　
※１　特別な製作指示等を行った場合は、指示事項を記載。
※２　製作を指示した義肢装具士と、適合調整した義肢装具士が違う場合は、適合調整した義肢装具士の氏名を記載。
※３　患者等へ直接購入を指示した場合は、義肢装具士への指示ではない理由や状況、患者への指示内容を記載。
令和　　　年　　　　月　　　　日 
医療機関所在地
医療機関名
医療機関電話番号
医師氏名