国民健康保険特別療養費支給申請書
年　　月　　日　　
　　　須賀川市長
世帯主　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　 

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

個人番号
電話番号
(代理人)　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり療養に要した費用について申請します。
記
被保険者記号・番号	　　島４―	
療養を受けた者	氏　　名
生年月日		　年　　月　　日生	
	個人番号													
療養の区分
　　□・①医科　　　□・②歯科　　　□・③調剤　　　□・④補装具　　　□・⑤施術（あんま）
　　□・⑥施術　　　□・⑦施術　　　□・⑧生血　　　□・⑨柔道整復
　　　　(はり・きゅう)　(マッサージ)	
傷病名	
療養期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
療養の内容
	療養に要した費用額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
療養を受けた医療機関、薬局等
　名　称
　所在地	
添付書類	　領収書	
口座振込による場合は、次に記入してください。	
□ 公金受取口座を利用します　（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
※公金受取口座への振込を希望する場合は、上記のチェックボックスに「✔」マークを入れ、以下の口座情報欄に記載する必要はありません。	
金融機関名
支店等名	　　　	預金別
口座番号	普 ・ 当
	口座名義(カタカナ)

担当医師記入欄	傷病名
	補装具を必要と認める理由
	
	補装具装着年月日
　　　年　　月　　日（入院・外来）		
	年　　月　　日　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　担当医師　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注１　□のある場合は、該当するものにレ印を付けてください。
　　２　担当医師記入欄は、補装具申請の場合に担当医師に記入してもらってください。