申　請　者　記　入　欄	疾　病　名	１　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
２　人工腎臓を実施している慢性腎不全
３　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
（HIV感染を含み、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する治療を受けている人に限る）	
	被保険者
記号・番号	
島４―	
	認定対象者
氏名		男　・　女	世帯主との続柄		
	認定対象者
個人番号														生年月日	
年　月　日
	
	認定対象者
住所		
医師の意見欄	　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
名　称　　　　　　　　　　
　　　　　　療養取扱機関　所在地　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　 
個人番号
電話番号
(代理人)　　　　　　　　　　　　　　
　須賀川市長　	

　　適法と認められるので、特定疾病療養受療証を交付してよろしいか伺います。
課長		補佐
課長		係長		係員		
伺年月日	年　　月　　日	決裁月日	年　　月　　日	
＊　処　理		有　効　期　限	受療証交付年月日	担当者	
	年　月　日　	年　月　日　	年　月　日交付