受付番号		受付年月日	
第号		年　　月　　日	

申込人(名義人)	住所	〒	電話	
	フリガナ
氏名		　年　　月　　日生	
	勤務先		電話	
申込住宅	団地　　　　　　　　　　　号　	
申込人及び同居予定家族の状況	
氏名（フリガナ）	続柄	生年月日	年齢	職業又は勤務先	
	名義人				

					
					
現在の居住状況（該当する項目に☑を付け、必要事項を記入）	
□	借家、アパート等の民間賃貸住宅に居住している。
（間取り：　　　　　　　　　　　　　　家賃月額：　　　　　　　　　　　　　　）
□	親族等が所有する住宅に同居している。
（住宅所有者：　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　　　　　　　　　　）
□	その他
（詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申込理由（住宅に困窮している理由：該当する項目に☑を付け、必要事項を記入）	
□	現在居住している住宅の家賃が高い。
□	現在居住している住宅が狭い。
□	親等と同居しているが、独立したい。
□	同居できる住宅がないため、配偶者又は子と別居している。
□	現在居住している住宅を立ち退かなければならない。
（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	その他
（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
入居予定者の車の所有状況	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台	

生計が同一で別居している者がいる場合	
別居理由		
別居家族の
住所・氏名	住所

氏名	
その他特記すべき事項	
誓約及び同意事項
　私は、市営住宅の入居申込にあたって、下記のとおり誓約します。
　また、誓約内容の事実確認のため、関係各課に必要な調査を行うこと及び警察署等への関係機関に個人情報の照会をすることに同意します。
　なお、誓約に偽りがあった場合又は調査・照会の結果、申込み資格に該当しない場合は、申込みの無効処分又は当選の失格処分を受けても異議ありません。

記

１　申込書記載内容に相違ありません。
２　私及び同居者は、暴力団員及びその関係者ではありません。
３　私及び同居者は、納入すべき市町村税等の滞納はありません。
（以下は、公営住宅への居住経験がある場合。）
４　私及び同居者は、公営住宅法に基づく明渡し請求を受けたことはありません。

令和　　　年　　　月　　　日　
　須賀川市長　
申込人