様式第10号の2(第15条関係)
屋外広告物管理者変更届
　　年　　月　　日
須賀川市長
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物の管理者に変更があつたので、福島県屋外広告物条例第21条第2項の規定により届け出ます。
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	　　　第　　　　　号	
表示区域又は設置場所	　	高さ	（地上から広告物等の上端までの距離）

□４ｍ超　　□４ｍ以下	
前回の届出	　　　年　　月　　日	
管理者の変更	新管理者	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)	
		所持する資格	　	
	旧管理者	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)	
		所持する資格	　	
住所等の変更	新住所等	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)	
		所持する資格	　	
	旧住所等	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)	
		所持する資格	　	
注
1　管理者の変更の欄及び住所等の変更の欄は、届け出る内容によりいずれかに記入すること。
2　所持する資格の欄は、広告物等の管理に関し特別な資格を有する場合に記入すること。なお、広告物等の高さが４ｍ超の場合、条例第１４条の２第２項に定める資格を記入し、資格を証明する書類の写しを添付すること。