須賀川市結婚新生活支援事業補助金交付申請書
　　年　　月　　日　
須賀川市長　
申請者　郵便番号
　　　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　須賀川市結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
		生年月日
（婚姻時の年齢）	勤務先	住居手当
（円/月）	
申請者	

（旧姓：　　  　　　）	
年  月　日

　(　　　　 歳)	

℡：		
配偶者	

（旧姓：　　　  　　）	
年  月　日

　(　　　　 歳)	

℡：		
１　婚姻日	　　年　　　月　　　日	
２　婚姻後の本籍地		
３　所得　
※貸与型奨学金を返済した場合はその金額を控除後	（夫）　　　　　　円　（妻）　　　　　　円（計）　　　　　　円	
４　事業内訳	住居費
【取得・
リフォーム】	契約締結年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		契約(支払)金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
【賃貸】	契約締結年月日	　　年　　　　月　　　　日	
		敷金・礼金等合計（Ｂ）	円 	
		家　　賃（Ｃ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円/月	
		住居手当（Ｄ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円/月	
		(Ｃ)－(Ｄ)→

実質家賃負担額（Ｅ）	月額　　　　　　　円　×　　　　　か月

　　　　＝　　　　　　　　　　　　　円	
	引越費用	引越しを行った日	　　年　　　　月　　　　日	
		費用（Ｆ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計（Ｇ）
（Ａ+Ｂ+Ｅ+Ｆ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　円	
５　補助期間
　※　今回補助申請する期間	　　　　　年　　　　月から
　　　　　年　　　　月まで	
６　補助申請額
　　Ｇと上限額を比較して
少ない方を記入
　　※1,000円未満切捨	　　　　　　　　　　　　　　※新規申請者上限額（婚姻時の年齢）
　￥　　　　　　　　　　円　・夫婦ともに29歳以下：600,000円
・それ以外：300,000円	
７　振込先	
金融機関名	
	
銀行・金庫
組合・農協	
支店名	
	
本店・支店	

預金の種類	
普通　・　当座　・　その他（　　　　　）　	

口座番号	

	

	
	
（右づめで記入）	

口座名義	
(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	

８　同意及び確認
※該当する項目にはレ点、該当しない項目には×を記入	
申請者
（自筆）	
□	私は、市がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、市が私の住民票、所得及び市税の納付状況について須賀川市関係各課に照会することに同意します。
□	私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□	私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□	私は、市税の未納はありません。
□	私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
　　　　　
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　（旧姓　　　　）	

配偶者
（自筆）	
□	私は、市がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、市が私の住民票、所得及び市税の納付状況について須賀川市関係各課に照会することに同意します。
□	私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□	私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□	私は、市税の未納はありません。
□	私は、申請者が私にかかる補助対象経費を含めて補助申請し、申請者が補助金を受領することに同意します。
□	私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
　　　　　
　　　　　　配偶者氏名　　　　　　　　　　　（旧姓　　　　）	

９　添付書類	
□ 婚姻後の戸籍謄本（公簿により確認できるときは、省略可）
□ 所得証明書（公簿により確認できるときは、省略可）
□ 市税等納税証明書（公簿により確認できるときは、省略可）
□【貸与型奨学金を返済中の場合】返済額がわかるもの
□【申請時に無職の場合】無職・無収入申立書兼誓約書
□【住居費(賃貸)の場合】賃貸借契約書及び領収書の写し
□　　　　　〃　　　　　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□【住居費(取得)の場合】売買契約書又は工事請負契約書及び領収書の写し
□【引越の場合】引越費用に係る領収書の写し
□ 口座が確認できるもの（預金通帳又はキャッシュカード）の写し
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

１０　新規・継続の別	
□	新　規

□	継　続（　　　年　　　月　　　日、　　　　　　　　　　円交付決定）