児 童 ク ラ ブ 保 育 料 減 免 申 請 書

　令和　　年　　月　　日　
　
　
　　須賀川市長

保護者　　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　

　
児童クラブ保育料の減免について、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。
児　童　名	利用児童クラブ名	生　年　月　日	学　年	
		年　　月　　日生	年	
		年　　月　　日生	年	
		年　　月　　日生	年	
減免申請期間	令和　　年　　月分から令和　　年　　月分の児童クラブ保育料	
減免申請の事由
該当する番号を○で囲んでください。	１　生活保護法の適用となるため

２　就学援助受給となるため

３　児童扶養手当受給者又は
ひとり親家庭医療費受給資格者のため

４　災害、疾病又は負傷等で所得が著しく減少し、料金
納付が困難なため

５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

記入例

日付は提出日を記入してください。

児 童 ク ラ ブ 保 育 料 減 免 申 請 書

　令和７年１０月３１日　
　
　
　　須賀川市長

保護者　　住所　　須賀川市牛袋町５　　　　

利用予定の児童名・児童クラブ名・生年月日・学年を記入してください。

氏名　　須賀川　太郎　　　　　　

電話番号　（０１２０）３４－５６７８　　

令和８年４月現在の学年を記入してください。

　
児童クラブ保育料の減免について、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。
児　童　名	利用児童クラブ名	生　年　月　日	学　年	
須賀川　次郎	うつみね児童クラブ	平成３０年５月５日生	２年	
	
令和８年度の児童クラブ利用期間を記入してください

	年　　月　　日生	年	
		年　　月　　日生	年	
減免申請期間	令和８年４月分から令和９年３月分の児童クラブ保育料	
減免申請の事由
該当する番号を○で囲んでください。	
該当する事由いずれか１つに丸を付けてください。
「２就学援助受給」による減免は令和８年度の就学援助受給が認定となってから減免申請をしてください。（令和８年７月頃）

１　生活保護法の適用となるため

２　就学援助受給となるため

３　児童扶養手当受給者又は
ひとり親家庭医療費受給資格者のため

４　災害、疾病又は負傷等で所得が著しく減少し、料金
納付が困難なため

５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

該当する事由を証明する書類の写しを添付してください。
・生活保護決定通知書、児童扶養手当証書、ひとり親家庭医療費受給資格者証等