児 童 ク ラ ブ 保 育 料 減 免 申 請 書

　令和　　年　　月　　日　
　
　
　　須賀川市長

保護者　　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　

　
児童クラブ保育料の減免について、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。
児　童　名	利用児童クラブ名	生　年　月　日	学　年	
		年　　月　　日生	年	
		年　　月　　日生	年	
		年　　月　　日生	年	
減免申請期間	令和　　年　　月分から令和　　年　　月分の児童クラブ保育料	
減免申請の事由
該当する番号を○で囲んでください。	１　生活保護法の適用となるため

２　就学援助受給となるため

３　児童扶養手当受給者又は
ひとり親家庭医療費受給資格者のため

４　災害、疾病又は負傷等で所得が著しく減少し、料金
納付が困難なため

５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）