須賀川市小規模契約参加希望者登録申請書

　　年　　月　　日

須賀川市長　

須賀川市が発注する小規模な工事等の契約について、登録を申請します。

住所又は所在地	〒
須賀川市	
フリガナ		
商号又は名称		
フリガナ		
代表者職・氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号		
ＦＡＸ番号		

登録業種（３業種以内）
番号	登録業種（簡潔に記載のこと）	資格、許可等を有する場合、その種類・名称等	
１			
２			
３			
※　資格、許可等が必要な業種は、それを有していることが証明できる書類等の写しを添付してください。