Title: 第４号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: #羽生田 浩子
Company: 制作技術部

特定疾病認定申請書

申　請　者　記　入　欄

疾　病　名

１　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
２　人工腎臓を実施している慢性腎不全
３　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
（HIV感染を含み、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する治療を受けている人に限る）

| 被保険者 記号・番号 | 島４―
| 認定対象者 氏名 | | 世帯主と の続柄 |
| 認定対象者 個人番号 | | | | | | | | | | | | | 生年月日 | 年　月　日

認定対象者
住所

医師の意見欄

上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
名　称　　　　　　　　　　
　　　　　　療養取扱機関　所在地　　　　　　　　　　
医師名

上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　 
個人番号
電話番号
(代理人)　　　　　　　　　　　　　　
　須賀川市長

特定疾病認定伺
　　適法と認められるので、特定疾病療養受療証を交付してよろしいか伺います。
課長 | | 補佐 課長 | | 係長 | | 係員 |
伺年月日 | 年　　月　　日 | 決裁月日 | 年　　月　　日
＊　処　理 | 被保険者区分 | 発効期日 | 受療証交付年月日 | 担当者
| １　一般被保険者 ２　退職被保険者 ３　２の被扶養者 | 年　月　日から有効 | 年　月　日交付 |