県外・市外で予防接種を希望する方

次の方法で予防接種を希望される方は、事前に申請をしてください。

1. お子さんや妊婦の方が、県外で定期予防接種を受ける場合
2. おたふくかぜワクチンの接種を市外で受ける場合

市から接種を受ける医療機関へ予防接種を依頼する書類（依頼書）を作成します。注意事項を必ずお読みいただき、申請をしてください。

※妊娠を予定している方（出産後の方）で風しんの抗体検査・予防接種をご希望の方は次のページをご覧ください。

注意事項

• 依頼書の交付を受けずに接種した場合は、費用交付の請求はできません。また、予防接種が原因で生じた健康被害に関する救済制度が受けられない場合があります。必ず依頼書の交付を受けてから予防接種を受けましょう。
• 依頼書は郵送でご自宅にお送りします。申請から依頼書が届くまで、10日ほどかかります。余裕をもって申請してください。（土日祝日や年末年始の場合などは更に時間がかかるためご注意ください。）
• 依頼書は、保護者や接種を受ける方が、接種を受ける医療機関に持参していただくことになります。市から医療機関に直接郵送はしていません。
• 県外等の接種であっても、市の予診票で接種を受けていただくようになります。紛失等で手元にない場合は、事前に予診票の再交付を受けてください。再交付の方法は次のページをご覧ください。

【予防接種予診票の再交付】

• 接種を受ける際は、一旦医療機関で全額をお支払いいただき、その後費用交付の請求を健康推進課に行っていただきます。費用交付のご案内は依頼書と一緒にお送りしています。

1．オンライン申請

次のフォームから申請してください。母子健康手帳のデータの添付が必要ですので、お手元にご準備ください。

2．依頼書交付申請書による申請

次の申請書様式をダウンロードして必要事項を記入の上、健康推進課に提出、もしくは郵送してください。

提出の場合は母子健康手帳原本が必要です。郵送の場合も母子健康手帳のコピーが必要ですので、必ずご準備ください。

予防接種依頼書交付申請書(Excelファイル:41.9KB)

予防接種依頼書交付申請書【記入例】(PDFファイル:114.7KB)