須賀川市申請書様式ダウンロード（社会福祉課）

ページ番号1004125　更新日令和7年4月11日

印刷大きな文字で印刷

手帳

身体障害者手帳交付申請書（PDF 110.3KB）
精神障害者保健福祉手帳交付等申請書（PDF 73.6KB）

年金・手当

特別障害者手当認定請求書（PDF 174.8KB）
障害児福祉手当認定請求書（PDF 98.0KB）

医療

自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（PDF 74.7KB）
自立支援医療費（更生医療、育成医療）支給認定申請書（PDF 115.1KB）
重度心身障がい者医療費給付申請書（PDF形式）（PDF 266.5KB）
重度心身障がい者医療費給付申請書（Word形式）（Word 42.0KB）

障がい福祉サービス

介護給付費等支給申請書（PDF 144.0KB）
計画相談支援給付費支給申請書（PDF 50.7KB）
障害児通所給付費支給申請書（PDF 940.0KB）
障害児相談支援給付費支給申請書（PDF 55.2KB）
世帯状況・収入等申告書（PDF 129.3KB）
障がい福祉サービス等申請内容変更届出書（PDF 59.4KB）
利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（PDF 71.8KB）
サービス等利用計画・障害児支援利用計画（セルフプラン）（Excel 59.0KB）
過誤申立依頼書（Excel 39.5KB）

日常生活の援助

補装具費支給申請書（PDF 124.0KB）
軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成申請書（PDF 58.9KB）
人工透析患者通院交通費助成金受給資格認定申請書（PDF 107.5KB）
日常生活用具給付申請書（PDF 133.0KB）
住宅改修費等給付申請書（PDF 136.9KB）
地域生活支援給付費支給申請書（移動支援・日中一時支援）（PDF 122.8KB）
障害者（児）の調査項目（5領域11項目）（PDF 70.5KB）
通所・通学支援調査票（PDF 48.1KB）
手話通訳者、要約筆記者派遣申請書（PDF 63.1KB）
手話出前講座受講申込書（PDF 70.6KB）
訪問入浴サービス給付費支給申請書（PDF 51.5KB）
障がい者自動車運転免許取得費助成申請書（PDF 68.4KB）
身体障がい者用自動車改造費助成申請書（PDF 67.1KB）
在宅重度障害者対策事業受給資格申請書（PDF 54.6KB）

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

このページに関するお問い合わせ

市民福祉部社会福祉課
〒962-8601　須賀川市八幡町135
福祉総務係　電話番号：0248-88-8111　ファクス番号：0248-88-8119
障がい福祉係　電話番号：0248-88-8112　ファクス番号：0248-88-8119
生活支援係　電話番号：0248-88-8113　ファクス番号：0248-88-8119
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。