介護保険関係様式（市民向け）
資格関係
再交付申請書
送付先指定届
介護保険料関係
認定関係
要介護認定・要支援認定関係
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介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書 （Word 29.8KB）
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介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書 （PDF 118.5KB）
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介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書（記入例） （PDF 152.6KB）
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新規 相談受付票 （PDF 102.5KB）
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新規 相談受付票（記入例） （PDF 117.0KB）
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介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （Word 25.8KB）
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介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 130.5KB）
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介護保険主治医意見書予診票（須賀川医師会作成） （Word 26.9KB）
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介護保険主治医意見書予診票（須賀川医師会作成） （PDF 868.2KB）
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介護保険申請取り下げ書 （Excel 14.1KB）
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介護保険申請取り下げ書 （PDF 50.6KB）
情報開示請求書
サービス利用・給付関係
サービス計画作成依頼（変更）届出書関係
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 16.5KB）
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 84.9KB）
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居宅サービス（小規模多機能型居宅介護）計画作成依頼（変更）届出書 （Word 17.1KB）
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居宅サービス（小規模多機能型居宅介護）計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 98.8KB）
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介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 15.5KB）
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介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 94.2KB）
負担限度額認定関係
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介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（令和3年8月1日以降） （Excel 77.1KB）
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介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（令和3年8月1日以降） （PDF 469.0KB）
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介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（記入例）（令和3年8月1日以降） （PDF 493.7KB）
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市町村民税課税世帯における食事・居住費の特例減額措置に係る収入等申告書 （Excel 31.5KB）
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市町村民税課税世帯における食事・居住費の特例減額措置に係る収入等申告書 （PDF 74.9KB）
福祉用具購入費関係
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提出書類確認リスト （Excel 19.2KB）
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介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 （Word 24.5KB）
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委任状（償還払い用） （Word 23.1KB）
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介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状 （Word 17.2KB）
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介護保険福祉用具購入費用額明細書兼確認書 （Excel 20.8KB）
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介護保険福祉用具購入費申請取下げ書 （Excel 17.7KB）
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介護保険における福祉用具購入について（2024年4月版） （PDF 6.9MB）
住宅改修費関係
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提出書類確認リスト （Excel 79.5KB）
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 28.3KB）
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住宅改修が必要な理由書 （Excel 25.6KB）
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工事費見積書（工事費内訳書） （Excel 54.6KB）
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住宅改修写真貼付台紙 （Word 15.9KB）
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委任状（償還払い用） （Word 23.1KB）
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介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状 （Word 17.2KB）
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介護保険住宅改修費用額明細書兼確認書 （Excel 20.3KB）
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介護保険住宅改修費申請取下げ書 （Excel 17.7KB）
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介護保険における住宅改修について（2023年4月版） （PDF 4.0MB）
高額介護（介護予防）サービス費関係
税控除関係
障害者控除
医療費控除
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このページに関するお問い合わせ
市民福祉部 長寿福祉課
〒962-8601 須賀川市八幡町135
長寿福祉係 電話番号：0248-88-8116 ファクス番号：0248-88-8119
高齢者支援係 電話番号：0248-88-8116 ファクス番号：0248-88-8119
介護保険係 電話番号：0248-88-8117 ファクス番号：0248-88-8119
介護予防推進係 電話番号：0248-94-2162 ファクス番号：0248-88-8119
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