介護保険関係様式（事業者向け）

認定関係

• 要介護認定等に係る個人情報提供依頼書 （Word 18.5KB）
• 認定調査票（特記事項）入力様式 （Excel 935.2KB）
• 要介護認定調査に従事する介護支援専門員名簿 （Word 15.2KB）

サービス利用・給付関係

• 要支援1、要支援2の方のケアプラン「介護予防サービス計画書等」の様式 （zip 52.6KB）
• 介護保険認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用承認申請書 （Excel 21.4KB）
• 軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 （Excel 19.7KB）
• 介護給付費明細書の実績取り下げ依頼書 （Word 13.3KB）
• 介護老人福祉施設特例入所意見書交付願 （Excel 15.5KB）
• 市内地域密着型サービス事業所の利用に係る申立書 （Word 36.7KB）
• 市外地域密着型サービス事業所の利用に係る申立書 （Word 36.8KB）

事業所指定関係

居宅介護支援事業所関係

• 指定居宅介護支援事業所指定申請書・付表・別表 （zip 73.6KB）
• 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 （Word 22.1KB）
• 指定居宅介護支援事業所変更届出書 （Word 20.5KB）
• 指定居宅介護支援事業所廃止・休止・再開届出書 （Word 16.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援）R4.8～ （zip 112.0KB）

地域密着型（介護予防）サービス事業所関係

• 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定（更新）申請書 （Word 88.9KB）
• 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所変更届出書 （Word 17.0KB）
• 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所廃止・休止・再開申請書 （Word 16.0KB）
• 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定辞退届出書 （Word 15.4KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型（介護予防）サービス事業者）R4.8～ （zip 112.8KB）

介護予防・生活支援サービス事業所関係

• 介護予防・生活支援サービス事業指定申請書 （zip 160.6KB）
• 介護予防・生活支援サービス事業指定更新申請書 （zip 34.9KB）
• 介護予防・生活支援サービス事業指定変更届書 （Word 24.2KB）
• 介護予防・生活支援サービス事業指定廃止・休止・再開届書 （Word 23.4KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書R4.8～ （zip 31.7KB）

受領委任払取扱事業者登録関係

• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録届出書 （Word 18.5KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払いに係る取扱確約書 （Word 23.0KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払いに係る取扱確約書 （Word 23.3KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 （Word 18.2KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録辞退（休止・再開）届出書 （Word 19.2KB）
• 須賀川市介護保険住宅改修費等受領委任払いによる給付事業実施要綱 （Word 28.0KB）

事故及び感染症等報告関係

• 高齢者保健福祉施設等における事故及び感染症等報告について（福島県高齢福祉課）（外部リンク）

請求書関係

• 介護保険主治医意見書作成料請求書 （Word 17.2KB）
• 介護保険要介護認定調査実施報告書・介護保険要介護認定調査委託料請求書 （Word 20.1KB）
• 住宅改修理由書作成報告書兼手数料請求書 （Word 22.1KB）

認定調査票記入の手引き

• 認定調査票記入の手引き（令和3年4月1日時点） （PDF 2.0MB）

主治医意見書記入の手引き

• 主治医意見書記入の手引き（令和3年4月1日時点） （PDF 472.9KB）
• 特定疾病にかかる診断基準（令和3年4月1日時点） （PDF 683.4KB）