介護保険関係様式（事業者向け）

認定関係

• 要介護認定等に係る個人情報提供依頼書 （Word 17.2KB）
• 認定調査票（特記事項）入力様式 （Excel 935.2KB）
• 要介護認定調査に従事する介護支援専門員名簿 （Word 15.2KB）

サービス利用・給付関係

• 要支援1、要支援2の方のケアプラン「介護予防サービス計画書等」の様式 （zip 52.6KB）
• 介護保険認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用承認申請書 （Excel 22.0KB）
• 軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 （Excel 39.5KB）
• 介護給付費明細書の実績取り下げ依頼書 （Word 13.3KB）
• 介護老人福祉施設特例入所意見書交付願 （Excel 15.5KB）
• 市内地域密着型サービス事業所の利用に係る申立書 （Word 36.7KB）
• 市外地域密着型サービス事業所の利用に係る申立書 （Word 36.8KB）

事業所指定関係

地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援、介護予防支援

申請・届出様式、付表

• 各種申請・届出様式 （Excel 92.8KB）
• 付表 （Excel 242.7KB）
• チェックリスト （Excel 207.5KB）

標準様式

• 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 151.8KB）
• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 264.2KB）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 191.3KB）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 191.0KB）
• 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 167.9KB）
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 272.3KB）
• 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 161.5KB）
• 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 192.1KB）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel 266.2KB）
• 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel 252.0KB）
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel 100.0KB）
• 標準様式2_管理者経歴書 （Excel 17.4KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 11.5KB）
• 標準様式4_設備等一覧表 （Excel 12.5KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 24.9KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.4KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 37.7KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月～） （Excel 225.7KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～） （Excel 168.8KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和7年4月～） （Excel 192.5KB）

添付書類（各種加算届出書等）

• 添付書類（別紙7～49） （Excel 601.3KB）

介護予防・日常生活支援総合事業関係

申請・届出様式、付表

• 各種申請・届出様式 （Excel 82.5KB）
• 付表 （Excel 58.6KB）

標準様式

• 標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス （Excel 95.1KB）
• 標準様式1-2 勤務表　通所型サービス （Excel 264.7KB）
• 標準様式2　平面図 （Excel 11.6KB）
• 標準様式3　設備等一覧表 （Excel 12.6KB）
• 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 9.8KB）
• 標準様式5_誓約書 （Excel 12.0KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出様式

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 19.5KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月～） （Excel 55.7KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～） （Excel 28.2KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和7年4月～） （Excel 36.9KB）

添付書類（各種加算届出書等）

• 別紙10　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 （Excel 18.9KB）
• 別紙14-7　サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excel 15.0KB）

受領委任払取扱事業者登録関係

• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録届出書 （Word 18.5KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払いに係る取扱確約書 （Word 23.0KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払いに係る取扱確約書 （Word 23.3KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 （Word 18.2KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録辞退（休止・再開）届出書 （Word 19.2KB）
• 須賀川市介護保険住宅改修費等受領委任払いによる給付事業実施要綱 （Word 28.0KB）

事故及び感染症等報告関係

• 高齢者保健福祉施設等における事故及び感染症等報告について（福島県高齢福祉課）（外部リンク）

請求書関係

• 介護保険主治医意見書作成料請求書 （Word 17.2KB）
• 介護保険要介護認定調査実施報告書・介護保険要介護認定調査委託料請求書 （Word 20.1KB）
• 住宅改修理由書作成報告書兼手数料請求書 （Word 22.1KB）

認定調査票記入の手引き

• 認定調査票記入の手引き（令和3年4月1日時点） （PDF 2.0MB）

主治医意見書記入の手引き

• 主治医意見書記入の手引き（令和3年4月1日時点） （PDF 472.9KB）
• 特定疾病にかかる診断基準（令和3年4月1日時点） （PDF 683.4KB）