須賀川市申請書様式ダウンロード（保険年金課）

国民健康保険関係

国民健康保険被保険者異動届

• 国民健康保険被保険者異動届 （PDF 60.3KB）
• 国民健康保険被保険者異動届【記入例】 （PDF 75.2KB）

健康保険被保険者（被扶養者）資格喪失証明書

• 健康保険被保険者（被扶養者）資格喪失証明書 （PDF 55.7KB）

委任状（国保用）

• 委任状 （PDF 96.9KB）
• 委任状【記入例】 （PDF 119.0KB）
• 委任状【記入例（代理人公金受取口座利用）】 （PDF 127.1KB）

被保険者証再交付申請書

• 被保険者証再交付申請書 （PDF 45.1KB）
• 被保険者証再交付申請書【記入例】 （PDF 43.1KB）

高齢受給者証再交付申請書

• 高齢受給者証再交付申請書 （PDF 40.1KB）
• 高齢受給者証再交付申請書【記入例】 （PDF 50.5KB）

修学中の被保険者の特例該当・非該当届

• 修学中の被保険者の特例該当・非該当届 （PDF 36.7KB）
• 修学中の被保険者の特例該当・非該当届【記入例】 （PDF 74.2KB）

介護保険適用除外該当・非該当届

• 介護保険適用除外該当・非該当届 （PDF 70.0KB）

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書

• 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 （RTF 161.5KB）
• 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 （PDF 120.2KB）

入院期間証明書（長期入院認定申請用）

• 入院期間証明書（長期入院認定申請用） （Excel 30.0KB）
• 入院期間証明書（長期入院認定申請用） （PDF 72.5KB）

特定疾病認定申請書

• 特定疾病認定申請書 （RTF 132.9KB）
• 特定疾病認定申請書 （PDF 117.1KB）

高額療養費支給申請書

• 高額療養費支給申請書 （RTF 316.2KB）
• 高額療養費支給申請書 （PDF 193.7KB）

療養費支給申請書

• 療養費支給申請書 （RTF 139.3KB）
• 療養費支給申請書 （PDF 151.5KB）

特別療養費支給申請書

• 特別療養費支給申請書 （RTF 110.4KB）
• 特別療養費支給申請書 （PDF 146.2KB）

標準負担額減額差額支給申請書

• 標準負担額減額差額支給申請書 （RTF 132.7KB）
• 標準負担額減額差額支給申請書 （PDF 136.4KB）

出産育児一時金支給申請書

• 出産育児一時金支給申請書 （RTF 167.9KB）
• 出産育児一時金支給申請書 （PDF 159.6KB）

葬祭費支給申請書

• 葬祭費支給申請書 （RTF 157.4KB）
• 葬祭費支給申請書 （PDF 148.0KB）

基準収入額適用申請書

• 基準収入額適用申請書 （RTF 139.4KB）
• 基準収入額適用申請書 （PDF 462.2KB）

国民健康保険税軽減（非自発的離職）申告書

• 国民健康保険税軽減（非自発的離職）申告書 （Excel 50.5KB）
• 国民健康保険税軽減（非自発的離職）申告書 （PDF 124.0KB）

国民健康保険税申告書（1年分申告）

• 国民健康保険税申告書（1年分申告） （Excel 38.0KB）
• 国民健康保険税申告書（1年分申告） （PDF 133.1KB）

国民健康保険税申告書（2年分申告）

• 国民健康保険税申告書（2年分申告） （Excel 39.0KB）
• 国民健康保険税申告書（2年分申告） （PDF 138.4KB）

第三者の行為による被害届

• 第三者の行為による被害届 （RTF 154.6KB）
• 第三者の行為による被害届 （PDF 134.8KB）

国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用・被保険者記入用）

• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （Excel 44.9KB）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 103.7KB）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （Excel 40.1KB）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 95.5KB）

国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用・医療機関記入用）

• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （Excel 69.2KB）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 132.7KB）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （Excel 40.4KB）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 87.1KB）